一、主訴：

性格行為改變伴記憶力下降3年。

二、現病史：

1.   2014年某次吃飯后抱怨家人不管自己，此后反復糾結于此事，經常將很多不相干的事情與此事聯系起來，也因此常和子女發生爭執。此階段日常生活能力保留較好。開始出現丟三落四的表現。長輩平素習慣記賬，并喜歡將錢按面額進行分類。2011年時記賬仍可******至角（之前的工作是財務）。

2.   2016年開始，長輩經常抱怨自己丟錢，丟衣物，并出現藏匿行為，經常將錢包好藏至床下，有時藏在鞋盒內，兒子并不知情。后因找不到錢，遂懷疑是兒子偷的（理由是兒子掙錢少），經常和兒子發生爭執。由此對兒子產生不信任感，常將在報紙或電視上看到的事情強加于兒子頭上。比如看到艾滋病的相關報道，便認為兒子出去散步時一定是找和其他男性去了；家里來了男性親戚，長輩要半夜起來檢查兒子是否和親戚睡同一屋等，導致兒子精神壓力很大，為此還在家中安裝了攝像頭，以證實自己的清白。長輩記賬能力較前下降，能記到整數。日常生活能力保留尚可，自己還能刷馬桶。

3.   2017年始，長輩常懷疑別人要害自己，常將兒子給她沏的茶倒掉（懷疑里面有毒），指責兒子要害自己。并間斷出現視幻覺，看到有人進自己房間，認為是害自己的人。在入住椿萱茂前，女兒將其衣物整理至箱子內并告知長輩，長輩在凌晨5點左右發現衣柜內沒有衣物了，認為有小偷，自行拄著助行器進入電梯，聲稱要去報警。長輩女兒和兒子陪著長輩到派出所后，警察勸說也無效。此階段長輩近記憶力較前有所下降，有時會問重復性問題。

長輩自發病以來，進食量、大小便基本正常。生活基本能自理。

三、既往史：

既往有冠心病、高脂血癥、肺氣腫、雙側頸動脈斑塊、頸椎退行性變和C5-7椎間盤突出等病史，曾于2007年和2009年因行走不穩摔倒2次，導致肋骨骨折、頭部軟組織損傷和髖關節骨折。目前以上疾病均穩定。

四、 難忘經歷： 

1.   父母因工作關系長期在包頭工作，自幼隨父親的姑姑長大。個性比較要強，對自身要求高。自幼學習較好，但只上到高中。長期從事財務工作，辦事認真，仔細。

2.   因為學歷的問題，自認為在工作中沒有得到應有的職位，曾有抱怨情緒。但在退休前，因領導和同事經常請教長輩專業上的一些問題，而感到比較滿意。

3.   喜歡打日本麻將；喜歡聽京?。ㄏ矚g聽名旦的表演）。

4.   雖然生活中喜歡記賬，但花銷方面并不摳門。表妹經濟有困難時，還給予資助。

五、 入住評估：

BADL 75分（主要是轉移、行走上下樓梯需要協助，洗澡稍微協助）

MMSE 22分

異常行為評估：輕度攻擊行為，中度妄想、抑郁、異常運動，輕度淡漠、脫抑制、易激惹、進食改變等表現。

六、入住診斷： 

1.癡呆？老年抑郁癥？老年精神障礙類疾??？ 2. 冠心病 3. 高脂血癥 4. 肺氣腫 5. 雙側頸動脈斑塊 6. 頸椎退行性變和C5-7椎間盤突出。

七、入住后難題：

1．拒絕護理人員為其洗澡，主訴自己身體很好，可以自己洗。

2．懷疑有人在其飯菜及水里下毒，拒絕用餐。

3．懷疑有壞人偷東西，還要害自己。衣服常被偷走，所以沒有合適的衣服穿，不是冷***是熱。每次自行鎖上柜子后又找不到鑰匙，說是兒女鎖的柜子并拿走了鑰匙。

4．抱怨同住的人都與壞人同流合污，不想讓她活著。在房間墻上寫救命，寫“救命”字條往窗外扔，曾經將紗窗撕破想逃出去。

5．經常抱怨子女將她財產賣掉，不給自己留一分錢，還把她關在這里沒人管。說兒子本來是好人，后來被流氓帶壞了，帶著流氓來家里偷東西；女兒與兒子同流合污，女兒每次來時長輩會情緒激動，會以死威脅女兒帶自己離開。

八、入住后***診情況：

1.   2017年11月21日兒子帶長輩***診于北京安貞醫院，當時MMSE評分為21分，畫鐘2分，ADL 53分，建議給予美金剛治療。

2.   2018年1月9日***診于宣武醫院，診斷為“癡呆”，建議給予口服美金剛10mg 1次/日。

3.   2018年2月，***診于北醫六院。

MMSE 23分。

診斷為“抑郁，焦慮狀態，偏執狀態”，建議口服丙戊酸鎂緩釋片0.25g  2次/日；利培酮口服液0.5ml  2次/日。

【化驗及檢查】

（1）血常規，尿常規正常。

（2）血葉酸、B12正常（2018-1-15）

（3）血生化：總膽固醇5.76mmol/l (增高)，低密度脂蛋白3.95mmol/l（增高）。其余正常范圍。

（4）甲狀腺功能：

TT4 11.1mol/l（增高） 甲狀腺球蛋白抗體 80.5（增高） （2018-1-15，宣武醫院）

TT4 正常范圍（發光法）（2018-7-3 北京中醫藥大學東方醫院）

4.  頭顱CT(2010-12-10): 腦內未見明顯病變。

頭顱CT(2017-12-9): 腦萎縮（額葉，顳葉為主）

2010年12月10日  頭CT

   2017年12月9日頭CT

椿萱茂

失智照

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一、案例特點：

1.   老年女性，90歲。

2.   隱匿起病，進行性發展。

3.   早期出現精神行為癥狀，且較突出。主要表現為：偏執、懷疑、幻覺、妄想（被害、被竊）、情感障礙（抑郁）。

4.   后期出現記憶力下降，但下降程度較慢。影像學改變提示腦萎縮進展較慢。

5.   日常生活能力相對保留。

6.   照護需求：拒絕洗澡+拒絕***餐+異常精神行為。

二、 憶路同行照護計劃制定：

依據馬斯洛人類需求層次理論制定照護計劃。

1.   風險防控：防跌倒，防墜床，防走失，防自傷。

2.   疾病風險管理：******關注慢性病的管理及藥物副作用觀察。

3.   滿足生理需求方面：

（1）低脂飲食，注重補水。

（2）改善***餐環境，備用零食，增加***餐體驗。

（3）找出拒絕洗澡的原因，制定個性化洗澡計劃。

4.  滿足安全需求方面：

例如：

（1）積極使用認可療法技術，增加長輩安全感。

（2）安排長輩信任的員工為長輩服務，并陪伴長輩一起進餐。

（3）為長輩衣柜上鎖，將鑰匙交由長輩保管。

5. 滿足愛和歸屬感：

（1）積極進行家屬支援，對家屬進行疏導和宣教

（2）科學調整探視模式。

6. 滿足被尊重需求：

 （1）員工在日常生活中注重關注長輩，經常聊天，關注內心感受，給予充分的尊重。并經常贊美長輩。

 （2）為長輩安排適合自己的豐富多彩的投入生活的活動。

三、照護效果評價：

1.   拒絕洗澡的難題：解決。

2.   拒絕進餐的難題：解決。

3.   異常精神行為：明顯改善。